氏名 必須 氏名（かな） 必須 生年月日 必須 西暦 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 必須 男 女 4月からの新学年 必須 選択してください 年少 年中 年長 小学1年 小学2年 小学3年 小学4年 小学5年 小学6年 中学1年 中学2年 中学3年 高校1年 高校2年 高校3年 一般 メールアドレス 必須 住所 必須 〒 - 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 必須 - - ※昼間連絡が取れる番号をご記入下さい。 自宅楽器 グランドピアノ アップライトピアノ 電子ピアノ（クラビノーバ含む） その他 指導者 指導者氏名： 指導者住所： 〒 - 選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号： - - 参加コース 必須 プレドルチェコース チャレンジコース 参加部門 必須 選択してください 幼児・未就学児部門 小学1・2年部門 小学3・4年部門 小学5・6年部門 中学生部門 高校生部門 一般部門 曲目 必須 ※作品番号、調性、楽章などを正確にご記入下さい。（1曲のみ） ※申込後の曲目変更は出来ません。 作曲者名 必須 演奏時間 必須 分 秒 使用楽譜 楽譜名 出版社名 椅子の調整希望 必須 希望しない 希望する 補助ペダル(補助台)必須 持込アシストペダル 【補助ペダル(補助台)】 不要 使用 高さ14cm 使用 高さ17cm 使用 高さ20cm ※上記補助ペダル(補助台)使用の場合は使用目的を選択ください。 選択 補助台として使用(ペダル不使用) ダンパーペダル(右側ペダル)のみ使用 ソフトペダル(左右ペダル)使用 【持込アシストペダル】 不要 本人・保護者取付 事務局取付
